OPORTUNIDADES PERDIDAS EN EL PUERPERIO

Universidad de la República

Facultad de Medicina

Escuela de Graduados

 

Monografía de Postgrado en Pediatría

 

 Oportunidades perdidas en el puerperio en la ciudad de Paysandú.

 

Dra. Fernanda Barron

Dra Mercedes Reyes

Dra Patrizia Mannise 

Clínica Pediátrica A

Prof. Dra. Catalina Pirez

Centro Hospitalario Pereira Rossell 

 

 RESUMEN

 

 

Las oportunidades perdidas en la atención hospitalaria durante el puerperio se producen cuando una mujer es dada de alta después de un parto hospitalario y no recibió las acciones de promoción y fomento de puericultura que aseguren el bienestar del recién nacido (RN) y le proporcione el apoyo necesario para afrontar las dificultades que puedan sobrevenir posteriormente.

El Hospital “Galán y Rocha” de Paysandú  es una institución pública donde se atienden aproximadamente 1200 nacimientos al año y cuenta con 18 camas  para alojamiento madre-hijo.

A partir del mes de septiembre del 2008 en nuestro Hospital se asignó un equipo de pediatras, nurses y  enfermeras que se hizo cargo exclusivamente de la visita del alojamiento madre-hijo (AMH), unificando entre los mismos la educación de la puérpera y  los criterios de puericultura.

El objetivo fue describir el grado de información de las madres recibido durante el puerperio inmediato en el alojamiento madre hijo (AMH) en el año 2008 y comparar los datos con el año 2009 luego de la intervención intentando valorar el impacto del pediatra en el AMH.

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en el AMH de la maternidad del Hospital “Galán y Rocha”. Se incluyeron todos los recién nacidos sanos entre el 9 de junio y el 9 de julio de 2008 , con menos de 48 horas de vida. La información se obtuvo mediante la encuesta realizada en sala de alojamiento. Se repitió la encuesta luego de la intervención en el período comprendido entre el 16 de junio y 16 de julio de 2009 a los RN de iguales características internados en ese período.

El total de la población analizada fue de 163 recién nacidos (83 RN en el 2008 y 79 RN en el 2009).

El nivel de información materno en el 2008 fue muy bajo sobre todo con respecto a sueño seguro, temperatura normal del recién nacido y cita pre alta para el primer control. Los porcentajes entre las distintas variables mejoraron notoriamente luego de la intervención.

Disponer de equipo de salud destinados a la educación y atención en la Sala de AMH tuvo un impacto positivo, sin alcanzar un nivel óptimo aún por lo cual  se deberá reforzar la intervención y buscar nuevas estrategias en todos los sectores involucrados.

 

INTRODUCCION

 

En los últimos años se ha priorizado, en nuestro país, la salud de la embarazada y el niño. En el marco de ello se crea el “Programa Nacional de la Niñez” del Ministerio de Salud Pública. Atentos a esto hemos realizado este trabajo, enfocados a la educación de las madres y su neonato.

            Se entiende por puericultura al conocimiento y la práctica de todas aquellas normas que conducen a evitar la enfermedad, asegurar un desarrollo psicológico del niño y del adolescente, y conseguir el máximo valor de sus capacidades y potencias.¹

El puerperio es el  período de tiempo que comienza con el alumbramiento y dura hasta la recuperación del organismo materno (6-8 semanas).²

Las Oportunidades Perdidas en la atención hospitalaria durante el puerperio se producen cuando una mujer es dada de alta después de un parto hospitalario y no recibió las acciones de promoción y fomento de puericultura que aseguren el bienestar del recién nacido y le proporcione el apoyo necesario para afrontar las dificultades que puedan sobrevenir posteriormente.³          Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo.

Los mejores resultados se logran realizando educación desde las primeras horas de vida, ya que son estas la base de la cual se parte para lograr un buen vinculo madre-hijo, que será el soporte para un correcto crecimiento y desarrollo.

En nuestro país el MSP elaboró una guía sobre lactancia materna en donde se indica que toda mujer y su pareja tienen derecho a obtener del personal de salud desde la etapa prenatal, según las normas de atención a la mujer embarazada, la información y la destreza necesaria así como la consejería sobre las ventajas y beneficios que provee el amamantamiento en forma exclusiva hasta los seis meses y las prácticas óptimas de alimentación complementaria. Igualmente deberán ser aconsejadas sobre los riesgos que implica el uso de otras formas de alimentación y de esta manera la familia estará en condiciones de tomar una decisión informada y responsable que conlleve a la mejor alimentación del lactante y niño pequeño.⁴

En una maternidad es fundamental fomentar la práctica del alojamiento conjunto madre-hijo dado que favorece el apego materno y el inicio y continuidad de la lactancia exclusiva. Para lograr esto, durante su estadía en el servicio, se le  debe brindar  a la mamá la información sobre los beneficios del pecho directo exclusivo (PDE) , la posición adecuada para amamantar,  la prevención de grietas del pezón y el lugar donde debe concurrir ante alguna dificultad. Además de la alimentación existen otros aspectos básicos del cuidado del RN que la madre debe conocer y aplicar fuera de su estadía en la maternidad, como son la higiene del cordón, el sueño seguro, los signos de peligro y la temperatura corporal normal.⁵

En relación a la posición adecuada al dormir del RN existen numerosos estudios que han revelado la estrecha asociación de dormir boca abajo (decúbito prono) con un incremento de Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

 

 

            El análisis de la literatura médica publicada demuestra esta fuerte asociación entre la posición prona y la mayor incidencia del SMSL.^{6  7}

            Los lactantes que duermen boca arriba tienen entre 12,5 a 17 veces menor riesgo de presentar SMSL. La recomendación actual es que todo niño debe ser colocado para dormir, boca arriba (decúbito supino), salvo contraindicación médica específica, con colchón firme, libre de almohadas y de juguetes o ropa arrollada dentro de la misma,  debe ser alimentado con PDE, no fumar en el ambiente donde permanece el niño. No se aconseja el abrigo exagerado, tampoco cubrir su cabeza durante el sueño. ⁸

AIEPI (Atención integrada de enfermedades prevalentes de la infancia ) es una estrategia que proporciona un conocimiento sobre los signos de peligro en un niño y que motiva en la familia una consulta precoz, como ser el enseñar a la madre la consulta precoz ante fiebre, polipnea, vómitos de todo lo ingerido.⁹

            Por último dentro de los cuidados básicos del RN se explican las medidas para lograr una higiene adecuada de cordón y la temperatura corporal normal.

            Es fundamental conocer en que situación estamos antes de planificar nuevas estrategias. No contamos con datos de estos aspectos en nuestro departamento, y conocer la realidad  nos permite planear las acciones adecuadas para modificarlas.

El departamento de Paysandú tiene 113.244  habitantes según censo realizado en el año 2004, se atienden aproximadamente 1700 nacimientos al año que se realizan en dos centros, 1200 en el sector público y 500 en el sector privado. El hospital “Galán y Rocha” de Paysandú cuenta con 18 camas de maternidad para alojamiento madre-hijo.

            Hasta el año 2008 en el Hospital Galán y Rocha la atención en el alojamiento madre- hijo estaba a cargo del pediatra de guardia, el cual no tenía una continuidad dado que todos los días era un pediatra distinto , teniendo también que recepcionar todos los partos y cesáreas,  todas las emergencias de la puerta, las consultas y contravisitas de la sala y los ingresos al servicio de pediatría.

            En setiembre del 2008 se implantó una nueva modalidad de trabajo, adjudicando un grupo de pediatras que se encarguen exclusivamente de la atención y educación de las madres en el alojamiento madre-hijo. Unificando entre los mismos la educación de la puérpera y los criterios de puericultura.

 

 OBJETIVOS

 

        Describir el grado de información de las madres sobre aspectos básicos de puericultura. Analizar las oportunidades perdidas para la promoción de los cuidados del RN durante el puerperio inmediato en el año 2008, al alta del  AMH del Hospital de Paysandú.

       

        Comparar los datos obtenidos durante el año 2008 con los del 2009 luego de realizar la intervención.  

 

 

METODOLOGÍA

                                                

            Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal.

            A  todas las madres asistidas en el AMH del Hospital de Paysandú entre el 9 de junio y el 9 de julio del 2008, se les realizo un cuestionario para evaluar el conocimiento que tenían sobre aspectos básicos de puericultura.

Criterios de inclusión: todas las madres con menos de 48 horas de puerperio.

Criterios de exclusión: madres cuyo recién nacido paso a CTI o al sector de internación en el servicio de Neonatología.

            A todas las madres se les solicito consentimiento informado antes de realizar el interrogatorio.

            En el periodo comprendido entre el 16 de junio y el 16 de julio del 2009 se realizo el mismo cuestionario dirigido a todas las madres asistidas en el AMH del Hospital de Paysandú con los mismos criterios de inclusión y exclusión utilizados el año anterior, para poder comparar las diferencias luego de la intervención . El grupo de médicos y posgrados de pediatría que realizaban las encuestas no integraban el grupo de pediatras de guardia encargados de brindar información sobre puericultura  a las puérperas.

            Las variables analizadas del niño y de la madre fueron edad materna, procedencia, número de controles del embarazo (se considera embarazo bien controlado en cantidad y calidad aquel de captación precoz antes de las 12 semanas con 5 controles y con todas las rutinas de cada trimestre realizadas), tipo de parto. Si recibió PDE en la primer hora de nacido, conocimiento sobre: beneficios de la lactancia, posición adecuada para amamantar(es aquella que mantenga el cuerpo de ambos enfrentados, “panza con panza”) cuidado de los pezones,  permanencia del RN en AMH, uso de biberón durante la internación, donde concurrir frente a dificultades con la lactancia, higiene de cordón, sueño seguro(decúbito supino), signos de peligro(AIEPI), vacuna recibida al nacer, temperatura corporal adecuada, conocimiento del carnet pediátrico de control y APGAR.

            Se analizaron los datos con el programa estadístico R-Sigma (HORUS HARDWARE Inc.), utilizando la prueba Chi2 y el test  exacto de Fisher, se consideró como estadísticamente significativo un valor de p <0.05. 

 

RESULTADOS

 

            Se realizó la encuesta a un total de 163 madres, 83 (51,2%) en el  año 2008 y 79 (48,8%) en el 2009, se perdieron 6 madres (3%) porque se otorgo el alta antes de realizarles el cuestionario.

 

 DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS: AÑO

 

Año	FA	% casos (n=162)
2008	83	51,2%
2009	79	48,8%

 

 

Las características poblacionales de las puérperas fueron similares en los años 2008 y 2009, sin diferencias en edad, procedencia, control del embarazo ni vía de finalización del parto. Tabla 1.

 

La mayoría de las madres tenían una edad entre 18 y 32 años, eran de procedencia urbana y en un similar porcentaje tuvieron parto vaginal. Además, la gran mayoría ( 77% 2008/ 69% 2009) controlaron bien su embarazo.

 

 Tabla 1.DISTRIBUCIÓN POR AÑO SEGÚN EDAD MATERNA, PROCEDENCIA, VIA DE FINALIZACIÓN DEL PARTO, NÚMERO DE CONTROLES DE EMBARAZO

 

 

Variable	Año 2008	Año 2009	Significación (p)	Total
Edad materna
Menor 18 años	14%	16%	P=0,16	26
18 -32 años	73%	70%	P=0,16	117
Mayor de 32 años	13%	14%	P=0,18	20
Procedencia
Urbana	87%	75%	P=0,02	131
Suburbana	5%	8%	P=0,15	11
Rural	8%	17%	P=0,06	18
Tipo de parto
Vaginal	83%	78%	P=0,11	132
Fórceps	0%	1%	P=0,48	1
Cesárea	17%	21%	P=0,13	30
Control
EBC	77	69	P=0,1	146
EMC	5	7	P=0,18	13

 

EBC: embarazo bien controlado

EMC: embarazo mal controlado

 

Con respecto a las madres que conocían la posición correcta al amamantar, se constato un mayor porcentaje en el año 2009 (73%) respecto al 2008 (37%) (p≤0,001). Gráfico 1

 

Tabla 2.DISTRIBUCION POR AÑO DE POSICIÓN CORRECTA  AL AMAMANTAR

 

Posición correcta al amamantar

2008 n (%)

2009

n (%)

Total

SI

n= 31

(37%)

n= 58

(73%)

89

NO

n=52

(63%)

n=21

(27%)

73

 

 

Gráfico 1

 

 

 

 

 

            El conocimiento de los beneficios al amamantar también fue mayor en el segundo período (84%) en relación al primero (53%) (p≤0,001). Gráfico 2.

 

Tabla 3. DISTRIBUCION POR AÑO SOBRE: CONOCE LOS BENEFICIOS DE LA LACTANCIA?

 

 

Conocen beneficios?

2008

n (%)

 2009

n (%)

Total

SI

n=44

(53%)

n=67

(84%)

111

NO

n=38

(47%)

n=12

(16%)

50

 

 

Gráfico 2.

 

 

 

Con respecto a quien ayudo a prender a PD al RN, se observa que no hubo diferencias significativas entre los dos años, siendo en primer lugar un familiar y en segundo lugar las parteras.

 

 

Tabla 4.DISTRIBUCION POR AÑO QUIEN AYUDO A PRENDER AL RN A PD?

 

Quien?	2008  n (%)	2009 n (%)
Familiar	n=23 (44%)	n=29 (46,03%)
Medico	n=3 (5,7%)	n=4 (6,34%)
Partera	n=19 (36,5%)	n=22 (34,92%)
Enfermera	n=7 (13,4%)	n=8 (12,8%)

 

 

 

Tabla 5. DISTRIBUCIÓN POR AÑO: DONDE CONCURRIR ANTE DIFICULTADES CON LA LACTANCIA?

 

 

Donde concurrir	2008 n(%)	2009 n(%)	Total
SI	n=14 (16%)	n=29 (37%)	43
NO	n=69 (84%)	n=50 (63%)	119

 

 

Con respecto a donde concurrir ante una dificultad en la alimentación, 16% en el 2008 sabían donde ir, mientras que 37% en el 2009.(P= 0,002)

 

 

Tabla 6.DISTRIBUCION POR AÑO: SOBRE HIGIENE DE CORDÓN.

 

 

Recibió información?	2008      n (%)	2009 n(%)	Total
SI	n=68 (82%)	n=73 (92%)	141
NO	n=14 (18%)	n=6 (8%)	20

 

 

 

La mayoría de las madres  conocían la manera correcta de higienizar el cordón umbilical, con un mayor porcentaje en el 2009 (92%), respecto al 2008 (82%). (p=0,003).Gráfico 3.

 

Gráfico 3.

 

 

 

Tabla 7.DISTRIBUCION POR AÑO: CONOCIMIENTO SOBRE SUEÑO SEGURO

 

 

Recibió información	2008 n (%)	2009 n (%)	Total
SI	n=23 (28%)	n=52 (66%)	75
NO	n=60 (72%)	n=27 (34%)	87

Solo el  28% tenían conocimiento sobre las características del sueño seguro de su bebé, con un incremento importante en el segundo período (66%) respecto al primero. (p≤0,001). Gráfico 4.

 

 Gráfico 4.

 

 

 

 

 

Tabla 8.DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS: CONOCIMIENTO DE LA FECHA DEL PRIMER CONTROL

 

 

Tiene cita?	2008 n(%)	2009 n(%)	Total
SI	n=20 (25%)	n=49 (62%)	69
NO	n=61 (75%)	n=30 (38%)	91

 

 

Al alta un 25 % en el 2008 tenían cita para el primer control pediátrico, en comparación a un 62% en el 2009.  (p≤0,001).

 

Tabla 9.DISTRIBUCION POR AÑO SOBRE: CONOCIMIENTO DE  PESO DEL RN?

 

 

Informaron el peso?	2008 n(%)	2009 n(%)	Total
SI	n=77 (94%)	n=79 (100%)	156
NO	n=5 (6%)	n=0 (0%)	5

 

Un 94% en el 2008 se les había informado el peso al nacer del RN, en el 2009 a un 100%.(P=0,003).

 

Tabla 10. DISTRIBUCION POR AÑO: CON QUE FRECUENCIA DEBE ALIMENTARLO CON PDE?

 

Como?	2008 n (%)	2009 n(%)	Total
ALD	n=31 (46,9%)	n=43 (61,5%)	74
Cada 3 hs.	n=31 (46,9%)	n=19 (27,2%)	50
Otros	n=4 (6,2%)	n=8 (11,3%)	12

 

ALD  Alimentación a libre demanda

 

Acerca de la frecuencia con que debe alimentar al RN se destaca en el 2008 un 46,9% a libre demanda y un 46,9% cada 3 hs, mientras que en el 2009 un 61,5% respondió a libre demanda, un 27,2% cada 3 hs.

 

Tabla 11.DISTRIBUCION POR AÑO: SABE LOS SIGNOS DE PELIGRO?

 

 

Información?	2008 n (%)	2009 n (%)	Total
SI	n=22 (27%)	n=45 (57%)	67
NO	n=60 (73%)	n=34 (43%)	94

 

Sobre conocimiento de signos de peligro, un 27% en el 2008 recibieron dicha información frente al 57% en el 2009.  (p≤0,001).

Tabla 12. DISTRIBUCION POR AÑO: CONOCE  LA  TEMPERATURA NORMAL?

 

 

Conoce?	2008 n (%)	2009 n (%)	Total
SI	n=7 (9%)	n=44 (56%)	51
NO	n=75 (91%)	n=34 (44%)	109

 

En relación a si conoce o no la temperatura corporal normal del RN, en el 2008 solo un 9% la conocía, frente a un 56% en el 2009. (p≤0,001). Gráfico 5.

 

 

Gráfico 5.

 

 

DISCUSION:

 

            Lo primero a destacar es la homogeneidad entre ambas poblaciones, que nos permite compararlas, resaltando que  la gran mayoría eran entre 18 y 32 años, de medio urbano , habían tenido parto vaginal y se trataba de madres que controlaron en forma correcta su embarazo.

            Los resultados logrados arrojan información sobre la escasa información que tenían las madres sobre el cuidado de sus hijos durante la internación en el AMH en el periodo durante el cual se desarrollo el estudio previo a la intervención, en comparación con las respuestas obtenidas en la segunda instancia en la que ya se contaba con la presencia del equipo de salud en la sala de maternidad.

            Un mayor porcentaje de madres prendieron a pecho a su bebé durante la primera hora de vida en el año 2009 ( 82%) que en el 2008 (66%) y alimentaron con pecho directo exclusivo (74% en 2009 vs 59% en 2008 ).

Igualmente un mayor porcentaje de madres en el año 2009 respecto al 2008 refirió que se les explico los beneficios de la lactancia durante la internación (84,8% frente a 56,6% ) y conocían la posición correcta al dormir de un RN (95% vs 80%) y las características de sueño seguro (66% vs 28%).

            También hubo un porcentaje significativamente superior de madres en el segundo período que conocían la temperatura ideal que debe tener un RN (56,5% vs 8,5%), los signos de riesgo que tenían que conocer en el mismo (56% vs 26%) y se les había explicado los cuidados e higiene del cordón ( 92% vs 82%).

            En relación a si a la madre se le había dado una cita previa al alta para su primer control en salud, el 62% de las madres respondió afirmativamente en el año 2009 frente a un 24% en el 2008.

Aquellas variables de las que se partió de una base muy baja fueron las que tuvieron un porcentaje menor en el año 2009.

A pesar de la intervención los porcentajes obtenidos en algunos aspectos  ( cita del RN para el primer control, conocimiento de signos de peligro, sueño seguro y temperatura ideal) deberían mejorar aún más.

Es evidente que algunas variables llegan más a las madres que otras, lo que nos hace obtener porcentajes más bajos en los resultados.

 

            ¿Por qué nos pareció importante este trabajo?

            Se considera que este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. Sabiendo que los mejores resultados se logran realizando educación desde las primeras horas de vida , ya que son estas la base de la cual se parte para lograr un buen vínculo madre-hijo , que será el soporte para un correcto crecimiento y desarrollo.

 

            ¿A que queríamos llegar?

            No contábamos con datos de estos aspectos en nuestro departamento, y conocer la realidad nos permite planear las acciones adecuadas para modificarlas. Era importante para nosotros generar una nueva modalidad de trabajo, dedicada exclusivamente a este sector, con el objetivo de valorar el impacto del pediatra en el AMH.

            Creemos que podemos crear nuevas estrategias que involucren a todo el personal del AMH ( incluidos los obstetras) Sabemos que quizá deberíamos actuar antes de esta instancia, antes de que la madre llegue a la internación.

 

 COMPARACIÓN DE VARIABLES AÑOS 2008-2009

 

 

Variable	Año 2008	Año 2009	Significación (p)
PD exclusivo en internación	n=47

59%n =58

74%0,01Conocían los beneficios de la LMn =44

53,6%n =67

84,8%<0,01Conocían posición correcta al amamantarn =31

37%n=58

73%<0,05Conocían pautas de sueño seguron=23

27%n=52

66%<0,01Conocían temperatura ideal del RNn=7

8,5%n=44

56,5%<0,01Conocían signos de peligron=22

26%n=45

56%<0,01Conocían higiene de cordónn=68

82%n=73

92%0,03Cita pre-alta para 1er controln=20

25%n=49

62%<0,01Frecuencia alimentación a LDn=31

47%n=43

62%<0,01Conocían donde concurrir ante dificultad lactancian=14

16%n=29

36%<0,05

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES:

 

1)  El disponer de pediatras destinados a la atención continua y educación en la Sala de AMH tuvo un impacto muy positivo en las madres, aunque resta aun para alcanzar un nivel óptimo en algunos aspectos, para lo cual se deberá reforzar esta intervención y  buscar nuevas estrategias que impliquen a todos los sectores sociales y de la salud involucrados.

 

2) Se observo que el nivel de instrucción de las madres en el 2008 fue muy bajo, especialmente con respecto a sueño seguro, temperatura normal del recién nacido y cita prealta para el primer control entre otros.

 

3) Luego de la intervención los porcentajes mejoraron notoriamente, aunque aquellas variables de las que se partió de una base muy baja fueron las que tuvieron un porcentaje menor en el año 2009.

 

4) A  pesar de la intervención los porcentajes obtenidos en algunos aspectos (cita del recién nacido para el primer control, conocimiento de signos de riesgo, sueño seguro y temperatura ideal) debería mejorar aún más.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA:

 

 

1-Infomed.Centro Nacional de Información de Ciencias Medica[sitio web]La habana : infomed 1999-2009.obtenido de wwwsld.cu[consulta:20 jul 2009]

 

2-Arena Faroppa J,Berro P, Pereira Peña J.Pautas Terapéuticas en Obstetricia.Montevideo : Universidad de La República.Facultad de Medicina,1999

 

3-Fundación Lactancia Materna [sitio web] Buenos Aires:LACTMAT,2009.obtenido de wwwlactmat.org.ar  

 

4-Quian J,Muxi Muñoz C,Castro M. Norma Nacional de Lactancia Materna. Montevideo : MSP,2009.

 

5-Korte M, Granillo M, Olivera A, Molina S, Sanz L, Colombo S. Guia para el seguimiento del niño sano. Buenos Aires :  Journal , 2007  

 

6-American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Posicion and Sudden Infant  Death Syndrome. Changing concepts of sudden infant death syndrome:Implication for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics 2000; 105 : 650-6

 

7-Asociación Española de Pediatría. Grupo de trabajo para el estudio y prevención de la muerte súbita infantil. Síndrome de muerte súbita del Lactante. Libro Blanco.2ed. Madrid : Ergón ; 2003

 

8-Asociación Latinoamericana de Pediatría. Comité en Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Consenso para reducción del riesgo en el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante.Arch Pediatr Urug 2003;74(4) 275-7

 

9-Atencion Integrada  A Las Enfermedades Prevalentes De La Infancia. Manual Guía. Montevideo : AIEPI,2004

 

10-Uruguay. Instituto Nacional de Estadística. Censo 2004. Montevideo;INE,2004. Obtenido de www.ine.gub.uy[consulta : 20 jul 2009]