INFECCION POR VIRUS INFLUENZA. RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIVIRALES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Junio 2016
– Clínicas Pediátricas del Departamento de Pediatría- Facultad de Medicina- UdelaR
– Diplomatura de Infectología Pediátrica- Facultad de Medicina- UdelaR
– Laboratorio de Microbiología- Centro Hospitalario Pereira Rossell -ASSE
– Servicio de Neumología Pediátrica -Centro Hospitalario Pereira Rossell -ASSE
Equipo redactor
Prof. Gustavo Giachetto
Dra. Lorena Pardo
Prof. Gabriel Peluffo
Prof. Ma Catalina Pírez
Prof. Mónica Pujadas
Dra. Luciana Robino
INFECCION POR VIRUS INFLUENZA. RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIVIRALES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
La infección por virus Influenza se presenta con la instalación brusca de fiebre, cefalea, malestar y mialgias. Se agregan luego odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos. En menor frecuencia se acompaña de conjuntivitis, dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea. La infección por influenza es causa importante de otitis media. Es causa de miositis aguda con dolor característico en pantorrillas y dificultad para caminar. En lactantes se puede presentar como un cuadro clínico de sepsis, laringitis, neumonia o bronquiolitis.
Complicaciones y evolución: convulsiones febriles, encefalitis, neumonia con o sin sobreinfección bacteriana, insuficiencia respiratoria severa, miocarditis, sepsis, muerte entre otras.
El diagnóstico es clínico. La confirmación diagnóstica está indicada en niños con cuadros clínicos graves o progresivos.
Los resultados de la vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas Graves en centros centinelas (ambulatorios y hospitalarios) ha demostrado que en 2016 circula virus Influenza A H1N1.
Tratamiento.
Los antivirales recomendados son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). En nuestro país el antiviral disponible para niños y adolescentes es oseltamivir. Las cepas de virus Influenza A H1N1, influenza A H3N2 e influenza B son susceptibles en altos porcentajes (99%) a esta droga.
La OMS recomienda la prescripción de oseltamivir en pacientes con infección confirmada o sospechada por Influenza A H1N1 pandémico.
El uso de oseltamivir está aprobado para niños y adolescentes, pero se insiste en que el uso debe ser racional. Si bien la información acerca del uso de oseltamivir en menores de 3 meses es limitada, al día de hoy oseltalmivir se puede utilizar en recién nacidos de término y prematuros.
Los niños con mayor riesgo de padecer infección por influenza grave son los menores de 2 años, especialmente los menores de 6 meses.
Pilares para la prescripción adecuada:
– El tratamiento se iniciará lo antes posible en casos sospechosos o confirmados de pacientes con enfermedad grave (progresiva o con complicaciones).
– El tratamiento se indicará a todo niño que requiera hospitalización independiente del motivo.
– El tratamiento se indicará a los niños grupos de alto riesgo de padecer una infección por influenza grave.
– Siempre se intentará comenzar el tratamiento antes de las 48 horas de iniciada la enfermedad, ya que la eficacia del tratamiento con antivirales es modesta si se administra después de las 48 horas.
– En pacientes con enfermedad grave se iniciará aunque hayan pasado 48 horas de comenzada la enfermedad.
– El inicio del tratamiento no debe retrasarse en espera de resultados de pruebas microbiológicas para confirmación.
– La indicación de tratamiento se debe tomar independientemente de que el individuo haya sido vacunado
Recomendaciones para el tratamiento:
1. Casos confirmados, probables y sospechosos de infección por virus Influenza
a) Presencia de signos de gravedad:
– Polipnea para la edad.
– Hipotensión para edad y sexo
– Trastornos de conciencia (letargia – irritabilidad – excitación – depresión de conciencia, coma)
– Disnea
– Insuficiencia respiratoria.
b) Paciente hospitalizado independientemente del motivo.
c) Casos confirmados, probables y sospechosos de infección por Influenza con factores de riesgo tratados en forma ambulatoria u hospitalizados independientemente de la causa. Se recomienda no considerar como único criterio de riesgo, la edad menor de 2 años.
2. En niños y adolescentes se considera alto riesgo para enfermedad grave o progresiva por virus Influenza las siguientes condiciones:
Niños menores de 2 años, especialmente los menores de 6 meses
Asma, fibrosis quística u otra enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad cardíaca con repercusión hemodinámica
Inmunodeprimidos por enfermedad o tratamiento con corticoides (por tiempo prolongado) o inmunosupresores
Infectados por VIH
Anemia falciforme – hemoglobinopatías
Enfermedades que requieren tratamiento con AAS por períodos prolongados (ARJ, Kawasaki)
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia hepática
Enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus)
Obesidad con IMC>40
Enfermedades neuromusculares, epilepsia, enfermedades neurológicas que comprometan el manejo adecuado de secreciones respiratorias.
Enfermedad neoplásica o hemato-oncológica.
Infección por Influenza. Prescripción antiviral:
Antivírico recomendado: Oseltamivir jarabe o comprimidos según edad
Inicio del tratamiento: debe ser iniciado lo más precozmente posible.
Duración del tratamiento: 5 días.
Dosificación: Las dosis recomendadas para el tratamiento de niños según la edad están en la tablas 1 y 2.
Administración: tomar el volumen que corresponda a la dosis según el peso y administrarla con un alimento dulce o agregarle azúcar.
Los alimentos no interfieren con la absorción.
Vigilar: tolerancia, función renal; glucemia en diabéticos.
Algunas consideraciones sobre el uso de antivíricos en infección por virus Influenza
No sustituyen a la vacuna en la prevención de la enfermedad
La mayoría de las cepas circulantes de Influenza A circulantes muestran un patrón susceptible a oseltamivir.
Podría prevenir la enfermedad post exposición al virus influenza.
Disminuye la eliminación de virus en el ambiente.
La eficacia de oseltamivir en el tratamiento de la infección por influenza es modesta. Acorta la duración de la enfermedad en una media de 29 horas (IC 95% 12-47 días) y puede reducir las complicaciones, y con evidencia menos robusta, los días de hospitalización y la mortalidad.
En los pacientes graves el uso de oseltamivir está indicado aún luego de las 48 horas, estén o no vacunados los pacientes
Oseltamivir puede producir trastornos digestivos (sobre todo vómitos) y se han descrito algunos casos de reacciones cutáneas y trastornos del comportamiento graves.
Quimioprofilaxis en contactos de Influenza A(H1N1)
Se recomienda la quimioprofilaxis post exposición en determinados casos.
Se considera post- exposición hasta 10 días después de la última exposición a un enfermo con infección confirmada por Influenza.
En todos los casos es necesario considerar en qué momento se produjo el contacto. Si el contacto se produjo durante el período infeccioso (1 día antes hasta 7 días después del comienzo de los síntomas en el caso confirmado) la profilaxis está indicada. Si el contacto ocurrió luego del período infeccioso, más de 7 días de iniciados los síntomas, la profilaxis no es necesaria.
Duración de la quimioprofilaxis: 7 días.
Fármaco indicado: oseltamivir.
Indicaciones de quimioprofilaxis:
– Contacto intradomiciliario de cualquier edad (exceptuando los menores de 3 meses), con casos confirmados o sospechoso de infección por Influenza y que hayan sido catalogados como con alto riego de padecer enfermedad grave. Se recomienda no tomar como único factor de riesgo la edad.
Tabla 1. Oseltamivir. Dosis recomendadas.
Edad Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días)
Adultos 75 mg cada 12 horas 75 mg una vez al día
Niños > 1 año < 15 kg 30 mg cada 12 horas 30 mg una vez al día
15 – 23 kg 45 mg cada 12 horas 45 mg una vez al día
24 – 40 kg 60 mg cada 12 horas 60 mg una vez al día
> 40 kg 75 mg cada 12 horas 75 mg una vez al día
Niños menores de 3 meses
Constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones para la gripe estacional y por Influenza A (H1N1).
En esta población los datos en relación a la seguridad de los antivíricos son limitados.
El uso en este grupo etario exige farmacovigilancia estricta.
Tabla 2. Oseltamivir: Dosis recomendadas en menores de 1 año de edad.
Edad Tratamiento Quimioprofilaxis
Dosis recomendada por 5 días Dosis recomendada por 10 días
< 3 meses 12 mg cada 12 horas No recomendado
3 – 5 meses 20 mg cada 12 horas 20 mg una vez al día
6 – 11 meses 25 mg cada 12 horas 25 mg una vez al día
Es un componente fundamental de esta estrategia que el personal médico actuante eduque al paciente y a su familia para la reconsulta ante cualquier síntoma sugestivo de agravación.
Farmacovigilancia. Cualquier sospecha de evento adverso relacionado con oseltamivir se notificará a la Unidad de Farmacovigilancia. El formulario referido se encuentra disponible en la pagina web del MSP
http://www.msp.gub.uy/categoria_108_1_1.html
Pacientes con insuficiencia renal. No se dispone de regímenes de dosificación para pacientes con clearence de creatinina < 10 ml/min; pacientes con clearence de creatinina 10 a 30 ml/min reducir dosis.
En adultos se recomienda:
– Tratamiento 75 mg una vez al día.
– Profilaxis 75 mg una vez al día cada 3 días.
CUIDADOS DEL PACIENTE EN DOMICILIO.
Incluye contactos cercanos y cuidadores.
a) Pacientes que cumplen con la definición de caso de influenza. Se debe recomendar especialmente permanecer en la casa hasta que los síntomas mejoren (alrededor de 5 -7 días) evitar la diseminación del virus siguiendo las recomendaciones a la población del Ministerio de Salud.
b) Pacientes que cumplen con la definición de caso sospechoso o confirmado de Influenza. Cuando el familiar o cuidador esté en contacto cercano con el caso sospechoso o confirmado en el domicilio deberá:
Evitar contacto cara a cara. No saludar dando la mano, con un beso o un abrazo.
No acudir a sitios concurridos y si es indispensable hacerlo, acudir portando en todo momento mascarilla.
Cumplir estrictamente todas las medidas individuales.
Lavar los platos, vasos y cubiertos del paciente con abundante agua y jabón cada vez que sean usados por él o por cualquier otra persona. No se requiere separar los utensilios del paciente si el lavado es adecuado.
INFORMACIÓN ADICIONAL
Intervenciones no farmacológicas para enfrentar la Influenza
Las intervenciones no farmacológicas forman parte de los planes de mitigación comunitaria.
Estas comprenden 3 tipos:
1- Higiene de Manos
2- Higiene respiratoria
3- Distanciamiento social
1) Higiene de Manos:
Implica adecuar la educación del público en la utilización del alcohol gel.
Se recomienda el uso prioritario del alcohol gel por la facilidad de acceso al mismo, ya que no requiere lavado previo, el tiempo de higiene se acorta suficientemente en relación al lavado de manos.
Si las manos están visiblemente sucias, se debe proceder al lavado de manos (no menor a 30 segundos) y posterior secado preferentemente con toallas descartables, cerrar la canilla con la toalla.
Se debe realizar higiene de manos, luego de tos, estornudo, contacto con personas con síntomas gripales, etc.
Se recomienda no tapar la boca con las manos al toser, sino utilizar o bien toallita descartable que se introducirá posteriormente en una bolsa de plástico ó toser sobre las mangas, ya que estos elementos contaminan mucho menos que toser sobre la mano.
2) Higiene Respiratoria:
Utilización de máscaras faciales.
La utilización de máscaras faciales intenta reducir la transferencia de secreciones respiratorias potencialmente infectantes entre individuos.
Es imprescindible la adecuada higiene de manos previa a su colocación e inmediatamente después de quitarla.
Las máscaras tipo respirador N95, brindan una mayor capacidad de filtración de partículas, se adaptan mejor pero su utilización por períodos prolongados, es difícil de tolerar.
Tampoco pueden ser efectivamente limpiadas o desinfectadas. Si bien están diseñadas para ser descartadas, pueden reutilizarse por la misma persona, teniendo siempre la precaución de guardarla en una bolsa (preferiblemente de papel), que será cuidadosamente cerrada y etiquetada por fuera con el nombre del usuario y la fecha.
Debieran ser descartadas a lo sumo en 7 días. En situaciones de carencia de cantidades suficientes de máscaras N 95, puede ser útil colocarle por delante una mascarilla de tipo quirúrgico para prevenir la contaminación de su superficie exterior.
Se recomienda facilitar el uso en:
a- El paciente para evitar trasmitir el virus a su entorno.
b- Los contactos cercanos del paciente y quien lo cuida.
c- Los trabajadores de la salud en contacto con pacientes confirmados ó sospechosos.
Recordar que debe protegerse la tos con el antebrazo.
3- Distanciamiento Social:
Aislamiento y cuarentena voluntarios.
Las personas que presenten un cuadro respiratorio deben permanecer en su domicilio por un mínimo de 7 días, aún cuando se hayan recuperado antes. Si presentan síntomas, deben continuar en aislamiento domiciliario hasta 24 hs. luego de estar asintomáticos.
Es preferible que permanezcan en un cuarto reservado para ellos, evitando compartir con los restantes miembros de la familia.
Se deberán limpiar las superficies cercanas con alcohol o hipoclorito de sodio (0,5%).
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7. J. Mares, C. Rodrigo, D. Moreno-Pérez, M.J. Cilleruelo, F. Barrio, J.C. Bunuel, M.P. González, J. González de Dios, M. Aparicio, J. Aristegui y T. Hernández-Sampelayo. Recomendaciones sobre el tratamiento de la gripe en Pediatría (2009–2010). An Pediatr (Barc). 2010;72(2):144.e1–144.e12.
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